Guadalajara, [FECHA]
Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS)
Departamento de Afiliación y Vigencia
P R E S E N T E
El que suscribe [NOMBRE DEL REPRESENTANTE], en mi calidad de representante legal de la empresa [NOMBRE DE LA EMPRESA], con Registro Patronal ante el IMSS [REGISTRO PATRONAL] y con domicilio para oír y recibir notificaciones en [DOMICILIO COMPLETO], solicito la determinación de diferencias de cuotas del IMSS correspondientes al periodo de enero a abril de [AÑO], así como la póliza de riesgo de trabajo.
Agradezco la atención que se sirvan dar a la presente.
Atentamente,
[FIRMA]
[NOMBRE DEL REPRESENTANTE]
[DOMICILIO COMPLETO]